Daling aantal ziekenhuizen maar groei ziekenhuisopnamen?

Accepteren zorgconsumenten nog langer enorme wachttijden?

“Zorgconsumenten willen graag kleinschalige zorg dichtbij huis, wij zien nog te vaak dat het bij fusies gaat om wat voor de ziekenhuizen goed is, maar dat niet of nauwelijks wordt gekeken naar wat goed is voor de zorgconsument.”

Een blog van Ger Hofstee & Sybren Tijmstra

Gemiddelde wachttijden voor behandeling in ziekenhuizen nemen niet af
Onderstaande grafiek toont de gemiddelde wachttijd voor behandeling in ziekenhuizen volgens Mediquest.
Bij 80% van de patiënten kon de behandeling binnen 7 weken worden gestart, waarvan bij 29% binnen drie weken. Bij 51% is de wachttijd dus 4 weken of meer en bij 20% is de wachttijd zelfs meer dan 7 weken. De tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders van klinische behandeling afgesproken maximale 7 weken (Treeknorm) is op de eerste plaats niet met zorgconsumenten afgesproken en op de 2e plaats wordt deze norm in 20% van de gevallen ruimschoots overschreden. Bovendien groeit het percentage van overschrijdingen van zowel diagnose-, poliklinische- en ziekenhuisbehandeling.
Van de ziekenhuisafdelingen (specialismen) geeft 24% aan dat op 1 januari 2016 patiënten voor een bezoek aan de polikliniek rekening moeten houden met een wachttijd langer dan de Treeknorm. Voor behandeling en diagnostiek liggen de percentages wat lager, respectievelijk 14% en 13%. Hoewel deze percentages lager liggen dan in 2010, is er in de laatste jaren weer een stijging te zien. Zo nam voor diagnostiek en poliklinische zorg het aantal ziekenhuisafdelingen met wachttijden langer dan de Treeknorm met bijna 25% toe ten opzichte van 2015 en voor behandeling met 7%.

Aantal ziekenhuisopnamen gestegen
Het totaal aantal ziekenhuisopnamen is in de periode 1993-2012 meer dan verdubbeld, van 2.089.850 tot 4.309.700. De stijging doet zich vooral voor sinds 2001 en is grotendeels toe te schrijven aan een stijging in het aantal dag-opnames. Ook het aantal klinische opnames nam in deze periode toe, maar die stijging is geringer en minder consistent; in de tweede helft van de jaren negentig en in 2012 daalde dit aantal zelfs iets. In 2012 lijkt er een verandering op te treden, wat betreft de groei van het aantal opnamen (DHD & Panteia, 2016; NVZ, 2013). Het aantal dag-opnames steeg minder snel dan de jaren ervoor en het aantal klinische opnamen nam licht af zowel in algemene als in academische ziekenhuizen.
Een steeds groter deel van alle ziekenhuisopnamen wordt uitgevoerd in dag-opname. In 1993 was dit aandeel 25% en in 2012 54%. Sinds 2009 is het aandeel opnames in dagbehandeling groter dan het aandeel klinische opnames. Er zijn diverse factoren die ten grondslag liggen aan de verschuiving van klinische opnames naar dag-opnames. Er zijn financiële overwegingen, een dag-opname is goedkoper dan een klinische opname, en door veranderingen in behandeling en innovaties, zoals minimaal-invasieve chirurgie kunnen operaties in dagbehandeling worden uitgevoerd en is verblijf in het ziekenhuis niet altijd meer noodzakelijk.

Aantal ziekenhuisorganisaties daalt o.a. door fusies
December 2016 telde Nederland 79 ziekenhuisorganisaties inclusief 8 universitaire medische centra (UMC’s). Deze organisaties bestaan in totaal uit 121 ziekenhuislocaties en 144 buitenpoliklinieken. In 2015 waren naast ziekenhuizen, 65 categorale instellingen en 231 zelfstandige behandelcentra (ZBC’s). Al deze instellingen bieden medisch specialistische zorg. Ziekenhuizen leveren medisch-specialistische zorg in zowel het gereguleerde (A-)segment als het vrije (B-)segment. Zorg in het gereguleerde segment betreft niet-planbare, acute zorg, zoals traumazorg en spoedeisende hulp. Voor DBC-zorgproducten in dit segment gelden maximum tarieven die zijn vastgesteld door de NZa. Zorg in het vrije segment betreft planbare, niet-acute, electieve zorg. Over de DBC-zorgproducten in dit segment maken zorgverzekeraars en zorgverleners prijsafspraken. Ongeveer 70% van de medisch specialistische zorg valt in het vrije segment en 30% in het gereguleerde segment. ZBC’s verlenen vooral zorg in het vrije segment (NZa, 2015).
Door fusies daalt het aantal ziekenhuisorganisaties; het aantal locaties waar ziekenhuiszorg verleend wordt, is echter min of meer gelijk gebleven. In de periode 2015-oktober 2017 vonden er 13 juridische fusies, 2 bestuurlijke fusies en 4 overnames plaats en vormden 2 ziekenhuizen 1 coöperatie. Juridische fusies volgden veelal op eerdere bestuurlijke fusies. Het aantal fusie initiatieven nam de afgelopen jaren toe. In de periode 2004-2011 beoordeelde de Autoriteit Consument en Markt (ACM) 9 fusies en 15 fusies in de periode 2012-2014. Een fusie behoeft de goedkeuring van eerst de NZa en vervolgens van de ACM. Vaak verloopt er langere tijd tussen toestemming en het realiseren van de fusie. Ook gebeurt het dat een fusie ondanks toestemming geen doorgang vindt, zoals bij de Antonius Zorggroep en de KwadrantGroep.

Fusies voor het vergroten van efficiëntie
Veel genoemde redenen voor fusies zijn het vergroten van efficiëntie, zoals het concentreren van topklinische specialismen, het voldoen aan volume- en kwaliteitsnormen, het verbeteren van de kwaliteit en het behouden van bepaalde voorzieningen in de regio. Daarnaast kan een fusie noodzakelijk zijn om financieel zwakke ziekenhuizen te laten voortbestaan. Mogelijke nadelen zijn een beperking van de keuzemogelijkheden voor patiënten, langere reistijden en mindere kwaliteit.

Ziekenhuizen gaan niet alleen fusies of samenwerkingsverbanden aan met andere ziekenhuizen maar ook met andere zorgorganisaties, zoals instellingen voor langdurige zorg, thuiszorgorganisaties, huisartsenpraktijken en apotheken. Het aanbod van ziekenhuiszorg wordt steeds gedifferentieerder. Gefuseerde ziekenhuizen kiezen vaak om specifieke functies op één locatie te concentreren. Hierbij kan het gaan om zowel klinische als medisch ondersteunende diensten. Dat betekent dat sommige ziekenhuizen meer en uitgebreidere functies krijgen en andere juist minder. Daarnaast maken steeds meer ziekenhuizen onderling afspraken over samenwerking voor specifieke functies of ingrepen. Voorbeelden zijn het concentreren van specialismen en SEH-afdelingen in één van de gefuseerde of samenwerkende ziekenhuizen. Zo worden diverse chirurgische ingrepen op één locatie aangeboden, maar kan de nazorg op meerdere locaties worden verleend. Het gaat onder meer om laagvolume, hoog-complexe ingrepen waarvoor volumenormen bestaan, zoals slokdarm- en alvleesklierresecties en ingrepen bij aneurysma van de aorta abdominalis.

Effect van fusies op kwaliteit moeilijk aantoonbaar
Kwaliteitsverbetering is een veel genoemde reden voor ziekenhuisfusies. De ACM liet een onderzoek uitvoeren om na te gaan of fusies inderdaad leiden tot kwaliteitsverbetering . Met behulp van 97 kwaliteitsindicatoren werden 14 ziekenhuisfusies tussen 2007-2013 onderzocht op kwaliteitseffecten voor zowel het hele ziekenhuis als enkele specifieke aandoeningen. Het blijkt dat op veel van de indicatoren de fusies nauwelijks significante effecten hebben. Fusies hebben wel effect op proces- en structuurindicatoren, zoals het voldoen aan volumenormen en het standaardiseren van processen, die relevant kunnen zijn voor de kwaliteit van zorg. Daarbij dient aangetekend te worden dat gegevens om de kwaliteitsindicatoren te vullen niet in alle onderzochte ziekenhuizen voorhanden waren en dat het, zeker op langere termijn, moeilijk is om te bepalen of de gevonden effecten het gevolg zijn van de fusie of van andere, autonome ontwikkelingen.

Maar is groter ook beter?
Kleine ziekenhuizen liggen met een 8,4 bijna een half punt hoger dan grote ziekenhuizen (8,0). Toch maakt het de zorgconsument niet uit of de accommodatie groot of klein is. Het verschil zit ’m in de bejegening van de zorgconsument: de kleinere ziekenhuizen zijn beter in het maken en nakomen van afspraken, het voorzien van duidelijke en voldoende informatie en ook het luisteren en reageren op vragen en verzoeken. Op alle specialismen scoren de kleinere ziekenhuizen consequent beter. Zorgcombinaties die ontstonden in 2015 na een fusie worden gemiddeld 0,6 punt lager beoordeeld ten opzichte van niet gefuseerde ziekenhuizen. Hoewel de zorgconsument de kleine zorginstellingen dus meer waardeert, zijn de ziekenhuizen de laatste jaren door fusies juist groter geworden.

Zorgconsumenten willen graag kleinschalige zorg dichtbij huis, wij zien nog te vaak dat het bij fusies gaat om wat voor de ziekenhuizen goed is, maar dat niet of nauwelijks wordt gekeken naar wat goed is voor de zorgconsument. Nederlandse zorgconsumenten zijn over het algemeen zeer tevreden over medisch specialistische zorg. Instellingen krijgen van hen gemiddeld een hoog rapportcijfer: 8,5. Zorgconsumenten waarderen zelfstandige behandelcentra (8,8) en categorale ziekenhuizen (8,5) significant beter dan academische (7,7) of algemene ziekenhuizen (8,2). Ook dit heeft te maken met een compactere omvang van deze instellingen waardoor zij volgens de zorgconsument goed presteren op behandeling, omgang, informatievoorziening en het luisteren naar de zorgconsument.

2018 onderzoek van BDO naar de financiële gesteldheid van ziekenhuizen
Ziekenhuizen MC Slotervaart en MC IJsselmeerziekenhuizen hebben uitstel van betaling moeten aanvragen na lange financiële malaise uiteindelijk resulterend in een faillissements-uitspraak, maar staat de financiële gezondheid van meer Nederlandse ziekenhuizen onder druk? De meerderheid van de zorginstellingen heeft de zaken op orde, maar veertien ziekenhuizen scoren een onvoldoende, blijkt uit een jaarlijks onderzoek van BDO Accountants & Adviseurs naar de financiële gesteldheid van ziekenhuizen. Universitair medische centra zijn niet in het onderzoek meegenomen. Het gemiddelde rapportcijfer van de ziekenhuizen steeg van 7,1 naar 7,2, maar een aantal trends laat juist een negatief beeld zien.
Zo daalde het rendement van 2,7% in 2013 naar 1,2% in 2017. Het resultaat van alle ziekenhuizen samen daalde met 2 miljoen euro naar 211 miljoen euro. Volgens BDO is dit zorgwekkend, omdat de winst de belangrijkste bron is voor het bekostigen van innovatie. De kosten van personeel in loondienst zijn juist flink gestegen van 325 miljoen euro in 2016 naar 381 miljoen euro in 2017. De gemiddelde bestuurdersbeloning daalde naar 164.000 euro. Medisch specialisten die zichzelf verhuurden aan de ziekenhuizen verdienden gemiddeld 295.000 euro. Er zijn geen gegevens over medisch specialisten in dienst van ziekenhuizen voorhanden.

Tweedeling tussen grote en kleine ziekenhuizen
Tussen grotere en kleinere ziekenhuizen is een tweedeling zichtbaar. Kleinere en middelgrote ziekenhuizen hebben het gemiddelde resultaat zien dalen met respectievelijk 8% en 16%. Grote ziekenhuizen zagen hun resultaat gemiddeld met 7% stijgen.
Veertien ziekenhuizen scoorden dit jaar een onvoldoende in het onderzoek. Een handvol ziekenhuizen heeft bijvoorbeeld een negatief eigen vermogen, waardoor die ziekenhuizen technisch al failliet zijn. Ook MC IJsselmeerziekenhuizen viel onder deze groep. MC Slotervaart en Ziekenhuis Amstelland hadden de jaarrekeningen over 2017 nog niet gepubliceerd.
Ook zijn er positieve uitschieters. Zo wisten het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda en het VieCuri Medisch Centrum in Venlo een onvoldoende in 2016 om te buigen naar een zeven voor dit jaar. Maar liefst veertien ziekenhuizen kregen een perfecte score.

Nieuw verdienmodel noodzakelijk
Als ziekenhuizen aan hun huidige businessmodellen vasthouden, waarin de aantallen patiënten tellen, wordt de zorg op den duur onbetaalbaar. “Ziekenhuizen hebben nu baat bij hoge volumes, dat is een perverse prikkel”, stelt Chris van den Haak, voorzitter van de branchegroep Zorg van BDO. “Met een radicaal ander businessmodel, waarin niet het aantal behandelingen maar de kwaliteit, preventieve werking en gezondheidswinst voor de patiënt beloond worden, houden we de zorg betaalbaar en de kwaliteit op peil.”
In het nieuwe businessmodel zal meer focus op preventie, innovatie, digitalisering en samenwerking binnen de zorgketen moeten liggen.
“Gezien het gesloten hoofdlijnenakkoord zullen ziekenhuizen, verzekeraars en de overheid met elkaar in gesprek moeten om zo’n nieuw businessmodel versneld in te voeren.”

Innovatie, digitalisering en samenwerking binnen de zorgketen zijn mooie uitdagingen waar de VvAA Business School in de komende jaren zeker een bijdrage aan zal leveren.

Bronnen: volksgezondheid.org, CBS, NU.nl, BDO, Mediquest, https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/ziekenhuiszorg/cijfers-context/wachttijden#!node-wachttijden-ziekenhuiszorg, RIVM, (DHD & Panteia, 2016; NVZ, 2013, NZa, 2015, NZa, 2015, Kemp et al., 2015. , Batterink et al., 2016