Kostenmaatschap of volledige maatschap?

Academic director Ger Hofstee en docent Prof. drs. Sybren Tijmstra belichten gezamenlijk de mogelijke keuzes in maastschapsconstructies in het licht van optimale innovatieve eerstelijns patiëntenzorg. Vragen die aan de orde komen in deze casus:

1. Voor- en nadelen van kostenmaatschap versus een volledige maatschap
2. Voor- en nadelen van het indelen van de patiëntenpopulatie op basis van dimensies zoals zelfredzaamheid, prestatieniveau, maatschappelijke betrokkenheid, technologie minded, aandacht voor gezondheid
3. Welke up-to-date 1ste lijnsaanpak zou de 5 persona’s, die op basis van deze dimensies geïdentificeerd worden, aangeboden moeten worden
4. Welke eisen stelt zo’n aanpak rondom persona’s aan de bedrijfsvoering van de maatschap

De casus
Wij zijn een huisartsenpraktijk, gebaseerd op een kostenmaatschap, met een patiëntenpopulatie van circa 11.000 personen die vrij gemêleerd is. In onze praktijk voelen wij ons verantwoordelijk voor de patiënt specifieke zorg in een woonwijk; laagdrempelig, direct toegankelijk, begrijpelijk, doelmatig en servicegericht. Wij trachten binnen onze mogelijkheden financieel verantwoorde zorg te leveren op een efficiënte en effectieve wijze, waarbij we rekening houden met ethiek, gewetensbezwaren en wetenschappelijke onderbouwingen.

Kernwoorden voor de praktijk, waarmee we dit willen bereiken zijn: klantgerichtheid, deskundigheid, herkenbaarheid, collegialiteit, efficiency en flexibiliteit. De praktijk wordt gevoerd door 4 maten in een kostenmaatschap constructie. De maten doen het medische werk in maatschapsverband zelfstandig en onder volledig behoud van ieders persoonlijke verantwoordelijkheid. De maatschap heeft gezamenlijke rekening en risico voor de praktijkvoering en roerende zaken. Dit houdt in dat het pand, de ict, ondersteunend personeel m.u.v artsen gedeeld wordt. De maten storten maandelijks een bijdrage naar rato op de maatschap rekening van waaruit alle kosten betaald worden. Er zijn tevens 3 zzp-ers werkzaam in de praktijk.

De wet DBA (deregulering beoordeling arbeidsrelaties) dwingt ons na te denken over de duurzaamheid van de positie van zzp-ers in de eerstelijnszorg. Die komt daarmee onder druk te staan. Om continuïteit van de huisartsenzorg in de wijk te garanderen is het nodig om artsen langdurig aan je organisatie te committeren. Dan kan het zinvol zijn een maatschapsdeel of loondienstverband aan te bieden.

In 2018 is een rapport van de LHV verschenen over balans in vraag en aanbod huisartsenzorg dat laat zien dat er een toenemend tekort aan huisartsen verwacht wordt. De balans tussen aanbod en vraag gaat steeds meer uit de pas lopen. De werkdruk en werklast zullen naar verwachting toenemen dit met name in ons geval omdat wij in een groeiende woonwijk werkzaam zijn. Dit maakt het wenselijk de organisatie nu zodanig in te richten dat aan de groeiende zorgvraag in de toekomst zo efficiënt en klantgericht mogelijk beantwoord kan worden.

De opdracht die we ons als eerste lijn stellen is beschreven in de triple aim gedachte. De triple aim gedachte bestaat uit 3 doelen die tegelijkertijd worden nagestreefd in gezondheidsprogramma’s:

1. Het verbeteren van de gezondheid van inwoners
2. Het verbeteren van ervaren kwaliteit van zorg
3. Het verlagen van de kosten

Als je ervoor kiest om in een volledige maatschap constructie te werken in plaats van een kostenmaatschap dan zou dat mogelijk meer ruimte geven voor zowel arts als patiënt. Je kunt dan in (flexibele) teams van artsen werken. Het is dan wel zinvol om in de organisatie iedere arts te koppelen aan een patiënten deel; uitgangspunt is dan dat de arts overzicht en verantwoordelijkheid draagt voor zijn/haar patiënten deel. Artsen kunnen zich differentiëren in onderwerpen van interesse en hulp ontvangen in onderwerpen waar ze minder goed in zijn.

Ook in de organisatie van zorg kun je taakverlichting en meer kwaliteit leveren als je talentvolle collega’s meer eindverantwoordelijk maakt. Innovaties maken dan ook meer kans van slagen. Snel kunnen inspelen op nieuwe innovaties maakt dat je ook makkelijker aanspraak kunt maken op financiering vanuit het 3e segment (resultaatbeloning en zorgvernieuwing). Hoe efficiënter de onderlinge samenwerking, hoe meer kans op meer werkplezier. Voor de zorgverlener betekent dit dat er voldoende ruimte is om zichzelf te kunnen zijn, er een goede balans is tussen werk- en privé en ruimte is voor persoonlijke ontwikkeling en zingeving.

Geldstromen zijn inzichtelijker als je iedere arts loon uitkeert naar rato van verrichte uren in de patiëntenzorg. Zo kun je werkuren flexibeler indelen. Je doet het namelijk met elkaar als team. Het geld dat overblijft in de organisatie kan vrijgemaakt worden voor investeringen en initiatieven die niet direct ten goede komen aan de maten.

Tot slot is bij een volledige maatschap minder waarneming nodig omdat vakantie en dienst-compensatie gezamenlijk op te vangen is. Een extra complicerende factor is dat onze patiëntenpopulatie van circa 11.000 personen vrij gemêleerd is. De populatie is op basis van de volgende 5 dimensies (zelfredzaamheid, prestatieniveau, maatschappelijke betrokkenheid, technologie minded, aandacht voor gezondheid) in te delen. Deze 5 dimensies kunnen de basis vormen voor de ontwikkeling van zorg rondom 5 persona’s. Deze 5 persona’s (die ontwikkeld zijn door Motivaction) zijn:

1. de volgzame,
2. de consumptie-gerichte,
3. de gemaksgerichte,
4. de pragmaticus
5. de maatschappijkritische.

De 5 persona’s

VOLGZAME
Het leven staat in het teken van familie, traditie, geloof en geborgenheid. Rust reinheid en regelmaat geven richting en houvast aan zijn/haar leven en kenmerken de opvoedstijl. Het gezin speelt een belangrijk rol en thuis speelt het leven zich voornamelijk af. Religie, familie en de directe omgeving zijn een belangrijke leidraad in de opvoeding van de kinderen. Hij/zij beweegt vooral recreatief (tuinieren, fietsen, wandelen), leeft sober en beschikt over relatief weinig financiële middelen. Zorg en hulpverlening worden met name afgenomen als omgeving dit oplegt/regelt. Hij/zij vertrouwt op het advies van zorgprofessionals of hulpverlener.

Persoonlijke aandacht en duidelijke informatie ontvangen is belangrijk. Bij voorkeur gestructureerd, niet te veel in 1 keer. Hij/zij heeft het niet zo met technologie en computers.

Do’s

• Korte, eenvoudige en eenduidige informatie
• Begeleiding en duidelijk advies bij keuze
• Persoonlijke benadering en vaste contactpersoon

Don’ts

• Te veel nadruk op eigen verantwoordelijkheid
• De lat te hoog leggen
• (Te) lange termijndoelstelling

CONSUMPTIEGERICHTE
Het gezinsleven is belangrijk en vrije tijd staat vaak in het teken van vermaak, zowel binnenshuis als buitenshuis. Je ziet vaak een traditionele rolverdeling in het huishouden, al werken de vrouwen ook vaak parttime. Het leven staat vooral in teken van materiële zaken, vermaak en genieten. Comfortabel leven en dus voldoende inkomen hebben hoort hierbij. Er is veel aandacht voor de wensen en behoeften van de kinderen. Ouders zijn veelal meegaand en handelen reactief. Bij een zorg- of hulpvraag is het doel vooral een simpele oplossing, medicatie en praktische hulpmiddelen zoals apps. Lang volhouden aan voorschriften is niet gemakkelijk. Hij/zij zoekt zelf weinig naar oplossingen. Naast de huisarts zijn familie/vrienden een belangrijke raadgever.

Do’s

• Korte, eenvoudige en eenduidige informatie mag digitaal
• Begeleiding en duidelijk advies bij keuze
• Kleine stappen en ‘vier’ de successen

Don’ts

• Te veel nadruk op eigen verantwoordelijkheid
• De lat te hoog leggen
• (Te) lange termijndoelstelling

GEMAKSGERICHTE
Plezier maken, genieten, er goed uit (blijven) zien. Deze persona staat onbezorgd in het leven. Hij/zij is niet zo bezig met gezondheid en handelt vooral ad hoc. Het leven is ‘hier en nu’. Vriendschap is belangrijk. De rolverdeling minder traditioneel. Er zijn weinig verwachtingen en regels voor de kinderen. Er is geen duidelijke lijn in de opvoeding. Status is belangrijk en hij/zij komt gerust voor zichzelf op. Het inkomen is relatief laag. De huisarts en bijvoorbeeld de apotheek zijn belangrijke raadgever. Hij/zij doet weinig en vooral selectief onderzoek online en is gevoelig voor online experts die via social media op hun pad komen.

Do’s

• Korte, eenvoudige en eenduidige informatie
• Begeleiding en duidelijk advies bij keuze
• Duidelijke afspraken en begrip voor menselijke maat

Don’ts

• Te veel nadruk op eigen verantwoordelijkheid
• De lat te hoog leggen
• (Te) lange termijndoelstelling

PRAGMATICI
Bewust leven en goed voor jezelf zorgen. Dat is belangrijk. Daarbij wordt veel waarde gehecht aan gemak en maakt gebruik gemaakt van de nieuwste technologie. Het uitgangspunt is vooral multitasken; efficiënt en snel. Er is een groot sociaal netwerk en relatief veel financiële daadkracht. Het leven van deze persona is te omschrijven als veelzijdig en druk waarbij alles strak gepland en op elkaar afgestemd is. Van de kinderen wordt veel verwacht en ook van de school. Bij een zorg of hulpvraag wordt er zelf gezocht naar een oplossing en keuzes gemaakt op basis van kwaliteit en reputatie. Meedenken over de invulling zorg- en hulpverlening kun je zeker verwachten.

Do’s

• Samen de opties doornemen
• Aanvullende informatie verstrekken of aangeven waar deze te vinden is
• Gebruik technologie voor meer zelfinzicht, motivatie en onafhankelijkheid

Don’ts

• Lange wachttijden
• Autoritaire houding
• Voor de patiënt beslissen wat het beste is

MAATSCHAPPIJKRITISCHE
In het midden vind je deze groep die bewust bezig is met eigen gezondheid, maatschappij en welzijn. Heeft graag de regie in eigen handen. Kinderen krijgen de ruimte om zelf beslissingen te nemen. Inzicht, ontwikkeling en zelfstandigheid wordt gestimuleerd. Hij is sociaal bewogen, heeft een groot netwerk en vindt het belangrijk om te sporten en actief bezig te zijn. Ze zijn minder technologie minded en materialistisch ingesteld dan de Pragmatici. Er is een duidelijke zorg of hulpvraag en stelt kritische vragen. Het is belangrijk dat deze persona ruimte krijgt voor eigen inbreng en keuzevrijheid. In veel gevallen zoekt hij eerst zelf actief naar informatie en oplossingen. Dit doet hij on- en offline.

Do’s

• Meenemen in het keuze- en beslissingsproces
• Tijd nemen voor eigen input/inbreng en waardering hiervoor uiten
• Wetenschappelijke benadering, aandacht voor gevoelsbeleving en spiritualiteit

Dont’s

• Autoritaire houding aannemen
• Informatie achterhouden, of eigen inbreng zonder grondige uitleg en onderbouwing wegwuiven
• Zelf beslissen wat beste is voor de patiënt

Patiëntbehoeften en service
Het is belangrijk om de service vanuit de praktijk goed af te stemmen op behoeften van deze persona’s. Deze persona’s laten zien dat het wenselijk is dat er een uitgebreid aanbod aan service elementen op voorraad is zodat een snelle, vriendelijke en vakkundige bediening zonder wachttijden mogelijk gemaakt wordt.
Door onze organisatie zo in te richten dat we nog beter inspelen op de behoeften van de 5 persona’s kunnen we de beweging naar meer zelfmanagement beter ondersteunen. Met een breder dienstenaanbod kunnen we een passende ondersteuning bieden aan elke patiënt, rekening houdend met eigen kracht en het sociaal netwerk van de patiënt.

Voor de ene patiënt is bijvoorbeeld een duidelijke bewegwijzering met pictogrammen noodzakelijk terwijl de andere patiënt weer graag gebruik maakt van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van e-health en m-health. E-health is het gebruik van nieuwe informatie- en communicatietechnologieën om gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren. M-health is op zijn beurt gefocust op zorg via mobiele apparaten zoals smartphones en stappentellers.

M-health is dus meer persoonlijk. Een andere innovatieve dienst zou het aanbieden van groepsconsulten voor chronische patiënten (bv diabetes mellitus) zijn.

Hoeveel maatschappen zijn er?
De grafiek toont het aantal maatschappen in Nederland per kwartaal. Vergeleken met 2007 komt de maatschap als rechtsvorm minder vaak voor. De laatste jaren is het aantal maatschappen echter vrij stabiel.

Samen en toch zelfstandig
Wil je jouw beroep samen met anderen als zelfstandig ondernemer uitvoeren? Bijvoorbeeld als tandarts, architect, fysiotherapeut, agrariër of advocaat? Dan kan je de maatschap als rechtsvorm kiezen. In een maatschap beoefen je jouw beroep samen met jouw partners (maten) onder een gemeenschappelijke naam.

Kenmerken van een maatschap:

• Je werkt min of meer op basis van gelijkwaardigheid samen.
• Elke maat brengt iets in (zoals arbeid, geld of goederen).
• De maatschap is gericht op financieel voordeel. De maten delen het voordeel

Maatschapscontract
Je hoeft geen maatschapscontract op te stellen, maar dit is wel aan te raden. Als je de afspraken goed vastlegt, weet je precies waar je aan toe bent. Een contract is ook een bewijsmiddel naar zakenpartners of de Belastingdienst. In een maatschapscontract zet je bijvoorbeeld:

• wie de maten zijn en wat ze inbrengen, zoals geld en arbeid;
• de winstverdeling: deze is op basis van de inbreng, tenzij u iets anders hierover vastlegt. Je mag niet afspreken dat één maat alle winst krijgt;
• hoe je de bevoegdheden verdeelt. Elke maat kan ‘beheersdaden verrichten, deze horen bij de dagelijkse gang van zaken. Andere handelingen, zoals een dure aankoop, moeten de maten gezamenlijk verrichten. In het maatschapscontract kan je de bevoegdheden anders regelen.

Inschrijving maatschap in het Handelsregister
Je moet jouw maatschap in de meeste gevallen inschrijven in het Handelsregister. Als je een stille maatschap zonder onderneming hebt, is inschrijving niet mogelijk.

Aansprakelijkheid
Je gaat alleen verplichtingen aan voor jezelf en niet voor de andere maten. Alleen in onderstaande gevallen zijn de maten voor een gelijk deel aansprakelijk:

• De maten hebben elkaar in een maatschapscontract een volmacht gegeven.
• De maten hebben samen besloten een handeling of transactie te verrichten. Bijvoorbeeld om een receptioniste aan te nemen of praktijkruimte te huren.
• De maten zijn naast hun zakelijk vermogen ook met hun privé-vermogen aansprakelijk voor de schulden van de maatschap. Schuldeisers moeten zich eerst verhalen op het zakelijke vermogen. Is dat te weinig, dan kunnen ze verhaal halen op het privé-vermogen. Als een maat onbevoegd handelt, dan zijn de anderen in principe niet aansprakelijk. In de meeste gevallen ziet de Belastingdienst u als zelfstandig ondernemer.

Sociale zekerheid
Als maat ben je geen werknemer en val je niet onder de werknemersverzekeringen. Je ontvangt wel AOW. De AOW-leeftijd stijgt naar 67 jaar en 3 maanden. Dit is een minimuminkomen. Aanvullend pensioen moet je zelf verzorgen. Begin hier zo vroeg mogelijk mee, want dan is de premie nog betaalbaar. Ook kan je geen beroep doen op de Ziektewet, WW of de WIA. Sluit daarom zelf, bij voorkeur direct na de start, een arbeidsongeschiktheidsverzekering af. Voor ziektekosten is de basisverzekering verplicht. Hiervoor betaal je premie aan jouw ziektekostenverzekeraar en een bijdrage via jouw belastingaangifte.

Maatschap tussen echtgenoten/partners
De maatschap is ook geschikt voor echtgenoten of partners. Afhankelijk van het overige inkomen en de aftrekposten van de partners is een fiscaal gunstige winstverdeling mogelijk. Deze moet wel in evenwicht zijn met het verrichte werk. Als één partner bijvoorbeeld 90% van het werk doet, dan kan de winstverdeling niet 50/50 zijn.

Beëindiging van een maatschap
De maatschap eindigt als een maat uittreedt of overlijdt. Om het voortbestaan van de maatschap veilig te stellen, kan je in het maatschapscontract regelen dat de overblijvende maten de maatschap (eventueel met een nieuwe maat) kunnen voortzetten. Als een maatschap eindigt, bijvoorbeeld door opzegging van de vennoten, dan wordt deze ontbonden. Er vindt vereffening plaats volgens dezelfde regels als bij de vof.

Concurrentie- en relatiebeding
Als een maat vrijwillig of op verzoek vertrekt, dan is het eveneens goed om afspraken te hebben gemaakt of deze persoon in de directe omgeving (van de maatschap) een eigen praktijk kan starten of tot een andere maatschap kan toetreden. Dergelijke bedingen dienen wel redelijk te zijn; een straal van 50 kilometer om de praktijk heen waarin de vertrokken maat gedurende een bepaalde periode niet mag werken zal door een rechter als onredelijk worden ervaren.

Wat is het verschil tussen een volle- en een kostenmaatschap?
In een volle maatschap worden zowel opbrengsten als kosten met elkaar verdeeld. In een kostenmaatschap alleen kosten. Pas echter in een kostenmaatschap op met het verdelen van personeelskosten. Op dat moment treedt de kostenmaatschap als zodanig naar buiten toe. Zodra dat het geval is, opereert de kostenmaatschap als zelfstandige belastingplichtige. Daar gaat het mis met de btw. De personeelskosten worden dan verhoogd met 21% btw. Een substantieel nadeel dus!

Conclusie
Hoewel de gewoonte in de zorgmarkt in het algemeen en in maatschappen in het bijzonder is om de kosten centraal te stellen en niet de omzet (lees de zorgconsument) is het lastig om met een kosten maatschap een homogene positionering op de zorgmarkt te bereiken. Dus als je wilt samenwerken met collega’s kies dan een volle maatschap en kom samen de strategie en positionering van de volle maatschap overeen. Zelfstandig blijven kan natuurlijk ook. Eveneens kun je kijken naar serieschakeling van zelfstandigen zoals in ketenverband of door middel van franchising, wat al een bewezen bedrijfsmodel is.

Bronnen: Wikipedia, KvK, CBS, ondernemersplein.nl, DOQ.nl, Van Helder, VvAA Business School, Motivaction, TIMS Holding en Hofstee & CO. BV.