Oplossing voor (dreigend) huisartsen-tekort?

Een recent gepubliceerde factsheet, gemaakt in opdracht van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), laat zien dat er een landelijk tekort aan huisartsen wordt verwacht.

Dit dreigend tekort aan huisartsen lijkt echter al te bestaan. Er zijn reeds meerdere oplossingen bedacht en geprobeerd, echter tot op heden is er geen werkende oplossing gevonden (1). In het kader van de eindopdracht van de Business Administration-opleiding voor medisch specialisten en zorgprofessionals van de VvAA Business School, is dit probleem geanalyseerd en een mogelijk werkende oplossing voor heel Nederland bedacht (2).

Het huisartsen-tekort
Waarom is er een (dreigend) tekort aan huisartsen?
Bij het in kaart brengen van de beroepsgroep blijkt dat er in Nederland momenteel meer dan 9000 declarerende huisartsen zijn. Een simpele rekensom laat zien dat, als elke huisarts 2000 mensen aan zijn of haar praktijk heeft gebonden, de benodigde capaciteit er in theorie is.
De reden dat deze rekensom niet klopt, is de verschuiving van veelal mannelijke naar hoofdzakelijk vrouwelijke huisartsen. Momenteel is de verdeling man-vrouw nog gelijk, echter in de opleiding tot huisarts is inmiddels 75% vrouw. Nu is dat vrouw-zijn niet het probleem, maar vrouwen willen meer parttime werken dan mannen (0.65 fte versus 0.85 fte). Dit maakt dat er voor elke vertrekkende huisarts er 2.5 nieuwe huisarts nodig is.

Is dit (dreigende) tekort het enige probleem?
De ‘jonge klare’ huisarts heeft andere wensen en verwachtingen van zijn of haar rol als huisarts. Naast het eerder genoemde parttime werken, willen ze vaak geen praktijkhouder meer zijn, maar liever als waarnemend huisarts of in loondienst werken. Los van het feit dat men zo niet de administratieve rompslomp van een eigen praktijk heeft, heeft men ook geen eindverantwoordelijkheid voor de avond-, nacht- en weekenddiensten (ANW-diensten). De praktijkhouders krijgen namelijk alle ANW-diensten toebedeeld en moeten er voor zorgen dat deze diensten ingevuld worden (niet kunnen uitbesteden betekent dus zelf doen). Voor herregistratie zijn slechts 50 uur per jaar nodig.

In sommige regio’s in Nederland wordt het steeds moeilijker voor stoppende huisartsen een opvolger te vinden. De keuze voor een regio wordt mede bepaald door werkgelegenheid voor de partner en nabijheid van vrienden en familie. Voor de regio’s Zeeland, Friesland en Groningen is dit probleem momenteel dan ook het grootst.

De visie van de LHV staat in het teken van kleinschalige, persoonsgerichte zorg, dichtbij de patiënt, waarbij het versterken van de relatie tussen huisarts en patiënt centraal staat; dit betekent dat iedere patiënt een vaste, eigen huisarts heeft. Deze visie komt totaal niet meer overeen met de wensen van de ‘jonge klare’ huisarts. Hierdoor valt de oplossing dan ook niet van deze vereniging te verwachten.

Welke oplossingen zijn al bedacht of geprobeerd?

• Taakherschikking. De LHV heeft dit eerder niet erkend, echter lijkt daar nu toch van terug te komen. Recent heeft minister Bruins al aangegeven dat er subsidie vrij gaat komen om meer physician assistants (PA’s) op te leiden voor de huisartsgeneeskunde, echter ook de PA wil niet naar elke regio in Nederland.
• SOS-arts. Een Nederlandse variant van het in Frankrijk goed functionerende systeem ‘SOS Médecins’ (een artsen-hulpdienst, 24/7 bereikbaar voor huisbezoek) werd in 2008 geïntroduceerd, maar werd door de tegenwerking van de LHV en het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) geen succes. In 2017 is de SOS-arts nieuw leven ingeblazen met een betaalde dienst, waarvan de resultaten nog beperkt zijn.
• Buitenland. In Zweden zijn 2 oplossingen bedacht. Ten eerste de ‘GSM-arts’ om het personeelstekort op het platteland te kunnen managen. Ten tweede het verminderen van de bureaucratie en de strikt gereguleerde werktijden. Het resultaat is dat inmiddels ongeveer 60% van de consulten via internet wordt verricht.

De oplossing: Platform Eerste Lijn
Platform Eerste Lijn (PEL) is een platform waar zorgverleners en zorggebruikers elkaar kunnen vinden. Deze zorg is zowel digitaal als niet-digitaal, maar de bedoeling is dat met de tijd het digitale deel steeds groter wordt. De patiënt zal hiermee zorg krijgen waar en wanneer hij wil, hoe hij wil, waar hij ook is. Voor de zorgprofessional bestaat hiermee de mogelijkheid om te kunnen werken wanneer hij wil ongeacht waar hij is.
Iedere patiënt kan zich aansluiten bij het platform en daarmee aanspraak maken op zorg ongeacht waar hij zich bevindt. Dus als een patiënt zich in het buitenland bevindt, maar met een klacht een Nederlandse zorgprofessional wil spreken, is hier niet meer voor nodig dan aansluiting bij PEL en een werkende internetverbinding.

PEL zal gebruik gaan maken van de persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO). Deze PGO is een overheidsinitiatief en moet voldoen aan de MedMij standaard. MedMij zorgt ervoor dat PGO´s en organisaties probleemloos en veilig gezondheidsgegevens kunnen uitwisselen en mensen deze gegevens veilig kunnen inzien, bijhouden en delen met anderen. De patiënt is de eigenaar van zijn PGO. Vanaf volgend jaar zal, wat betreft minister Bruins, iedereen een PGO moeten hebben.

Het zorgpad PEL, zie ook figuur 1
Een patiënt (met PGO) heeft een klacht waarvoor medisch advies gewenst is. Deze patiënt heeft twee opties:

1. Digitaal contact, waarbij gebruik wordt gemaakt van de site of app ‘Moet ik naar de dokter?’. Via de digitale route levert de eerste triage vier mogelijke uitkomsten.

• • Er is een levensbedreigende situatie, waarvoor direct 112 wordt ingeschakeld.
  • Er is geen indicatie voor een verder consult en de klacht wordt direct afgehandeld.
  • Er is een indicatie voor verwijzing naar de tweede lijn, deze verwijzing wordt gegenereerd.
  • Er is een indicatie voor een consult. Er zal dan een gespecialiseerde (tweede) triage volgen door een arts of PA.

2. Telefonisch contact met het centrale zorgcentrum van PEL waar triage door een arts of PA plaats vindt.

Via de telefonische route komt de patiënt meteen met een arts of PA in contact. Hoe meer expertise de persoon aan de telefoon heeft waar getrieerd wordt, hoe nauwkeuriger dit gebeurt en hoe minder onnodige verdere contacten met een zorgverlener of doorverwijzingen er daarna zullen zijn. Bij deze gespecialiseerde triage zal bepaald worden of er een verder consult nodig is. Daarbij zal dan ook bepaald worden wie de aangewezen persoon is voor welk type consult.

Er zijn vier typen consulten mogelijk na de gespecialiseerde triage, te weten: telefonisch consult, E-consult, consult op het gezondheidscentrum en visite consult. De personen die deze consulten kunnen uitvoeren, zijn een arts, PA, praktijk ondersteunend hulpverlener (POH) of een doktersassistent.
Zorgverleners kunnen een E-consult en telefonisch consult van afstand verrichten. Het consult op het gezondheidscentrum en het visite consult worden door ‘locals’ verricht.

Welke waarde wordt er gecreëerd voor…..?

• De patiënt: 24/7 toegang tot zorg en hoge kwaliteit van zorg.
• De zorgverlener: werk flexibel kunnen invullen en passend bij deze tijd.
• De ICT-medewerker: uitdagend en vernieuwend werken.
• De overheid: eerstelijnszorg wordt goedkoper (vanaf 30.000 patiënten wordt PEL rendabel).
• De zorgverzekeraar: voldoet aan zorgplicht en de eerstelijnszorg wordt goedkoper.

Discussie
Er is een aantal zwaktes en risico’s. Geen toegang tot zorg kunnen krijgen door te weinig begrip van digitale apparaten of laaggeletterdheid. De telefonische mogelijkheid tot contact zal dit ondervangen.

Social media is in onze huidige samenleving een belangrijk medium. Het kan organisaties maken, maar ook breken. Om reputatieschade te voorkomen zal vanaf de start personeel in dienst moeten komen om te kunnen reageren op berichten op social media. Daarnaast zal ook vanaf de start patiënttevredenheid gemeten moeten worden en moet er een goede klachtenafhandeling zijn.

Het aanwezig zijn van een PGO is noodzakelijk. De minister heeft al aangegeven dat deze er voor 2020 moet komen. Met een PGO krijgt de patiënt het beheer en de verantwoordelijkheid over al zijn medische gegevens en dit moet hij wel aankunnen.
De kwaliteit van de zorg wordt gewaarborgd door de integratie van NHG-standaarden in het platform. Het is wel belangrijk dat deze up-to-date worden gehouden. PEL zal het in ieder geval net zo goed moeten doen als de huidige huisarts, liever zelfs beter. Artificial intelligence (AI) en het generen van big data zouden hierbij mogelijk van hulp kunnen zijn: door gebruik te maken van ingevoerde gegevens en de uiteindelijke uitkomsten zal het systeem van zichzelf gaan leren en daarmee steeds beter worden.

Er zal bij PEL veel meer dan nu beoordeeld gaan worden op basis van data. Dataverzameling wordt daarmee steeds belangrijker, maar ook data-uitwisseling (in PGO) tussen de verschillende zorgprofessionals. Datalekken met verlies van vertrouwelijke informatie en gebrekkige data-uitwisseling met verlies van informatie zijn dan ook risico’s. Voor de veiligheid van data zijn reeds vele regels en wetten opgesteld, hier zal dan ook door een juridische afdeling continu aandacht aan besteed moeten worden.

De huidige huisarts vervult, naast het leveren van medische zorg, ook andere functies. De rol als familiearts zal langzaam ophouden te bestaan. Dit komt niet door PEL, maar door de landelijke verandering van het profiel en de wensen van de huisarts. Het ligt voor de hand dat de gemeenten, nu reeds betrokken bij de invulling van de persoonlijke zorg, deze functie kan opvangen. Voor het wegvallen van de ketenzorg zou optimalisering van monitoring en eHealth een oplossing kunnen zijn.

Tenslotte is het belangrijk dat er voldoende personeel beschikbaar is, zowel zorgprofessionals als technisch personeel. Ook zullen de stakeholders vroegtijdig betrokken moeten worden om draagvlak te creëren.

Toekomst
Het platform is geschikt om alle Nederlanders te bedienen, maar het lijkt logisch om te starten in de regio’s waar nu geen of onvoldoende huisartsen beschikbaar zijn.
Het vak huisartsgeneeskunde zal er in de toekomst dus heel anders uit gaan zien. Meer digitaal zorgverlenen zal er voor zorgen dat de klassieke huisarts al snel niet meer bestaat en ook niet meer terugkomt. PEL zal behoefte hebben aan een ander type arts: een digitale eerstelijns arts, welke gespecialiseerd is in data-gedreven zorg. Of dit via een nieuwe opleiding dan wel via een omgevormde huisartsenopleiding gaat gebeuren, zal de toekomst moeten uitwijzen.

Conclusie
Een disruptieve aanpak van het (dreigend) huisartsen-tekort is noodzakelijk. Aangezien alle inwoners van Nederland recht hebben op eerstelijnszorg en de noodzaak tot betaalbare zorg hoog is, lijkt het ons logisch dat de overheid probleemeigenaar wordt. Wij denken met PEL een goed werkende oplossing te hebben bedacht en uitgewerkt; wij zijn dan ook zeker bereid te participeren in de ontwikkeling van PEL.

Maaike Dirckx, Floor Lely, Irene van Liempt, Hans van Nordennen en Olaf Tan

Referenties
(1) Vraag en aanbod huisartsenzorg. Nu en in de nabije toekomst (factsheet). Download op: 
Onderzoek: door heel Nederland huisartsentekorten verwacht

(2) Zorgen in Zeeland – Dreigend tekort huisartsenzorg in Zeeland. Maaike Dirckx, Floor Lely, Irene van Liempt, Hans van Nordennen, Olaf Tan. VvAA Business School, mei 2019.